尿毒症患者白内障手术的体会

                     王育文 龚雁 杨梁燕 金亚明 王鹏赟 朱金玉

    白内障是世界上最主要的致盲病因。在我国白内障是第一位致盲眼病，目前唯一的治疗措施仍是手术摘除^[1]。尿毒症白内障患者由于年龄较大,往往伴有全身各器官生理功能较差,所以如何能够安全地度过手术及手术前后的处理对眼科医师来说至关重要。近两年来,我科在麻醉科和内科的协助下,对50岁以上的25例白内障患者成功施行了手术,收到良好的效果。

一、资料和方法

1.一般资料:本组25例(30只眼)均为住院病人,男12例,女13例;年龄最小40岁,最大59岁,平均45岁;年龄分布情况:40～50岁13例,占52%,51～59岁12例,占48%;30只眼中,老年性皮质性白内障17只眼,占56.67%,核性白内障2只眼,占6.67%;后囊浑浊性白内障11只眼,占36.67%;单眼手术者19例,占63.33%;双眼手术者4例,占13.33%;独眼手术者3例,占10%。

2.全身其他合并症:25例患者中,有心脏病变4例(其中伴有房颤3例)占16%;高血压病19例,占76%;糖尿病9例,占36%。

3.手术方法:三级以下核白内障采用超乳手术，其余患者均采用白内障小切口手法碎核囊外摘除加人工晶状体植入。

4.手术前后处理:术前注意病人全身情况,使其保持情绪稳定,能够平卧,心率、血压、血糖控制在相对稳定时,并在病人前一天进行过血液透析后可作为最佳手术时机;术中均采用心电及血压监护,根据变化及时处理;术后继续密切观察生命体征至少24小时。

二、结果

    所有病例均安全度过围手术期,未发生心、肺、肾功能的衰竭,住院时间最短3天,最长8天。

1.疗效:术前视力光感12只眼,手动6只眼,眼前指数5只眼,<0.01者3只眼,>0.1但〈0.3者4只眼。出院时视力:<0.1者4只眼,占13.33%,0.1-0.3者9只眼,占30%,〉0.3但《0.5者11只眼,占36.67%,>0.5者6只眼,占20%。

2.并发症:25例中,有8例术中发生血压升高,经处理后,顺利结束手术,其余均无全身不良情况出现。眼部并发症,25只眼中有4只眼出现并发症,包括前房出血、术中虹膜脱出、后囊破裂等,所有的前房出血3天内均全部吸收,其余情况作了相应的处理并全部植入后房型人工晶状体,未出现不良后果。

3.术后视力未改善原因:术后视力不能提高的原因有:(1)陈旧性黄斑病变;(2)视神经萎缩;(3)高度近视眼底病变;(4) 视网膜出血病变 ；(5)屈光不正。

三、讨论

   随着社会发展及疾病谱的变化，尿毒症发病率和患病率逐年增加。我国目前可能有100万尿毒症患者需要接受透析治疗。血液透析技术通过40余年的发展，其作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟，成功挽救了众多尿毒症患者，使部分患者能长期存活^[2]。由于尿毒症毒素水平高、营养状态差、电解质酸碱紊乱严重，易出现心、脑血管并发症,不仅增加病人的痛苦、严重影响其生活质量^[3]，由各种原因导致肾功能衰竭的病人，除了肾功能障碍导致的代谢紊乱外，还出现消化道、心肺、神经、肌肉、皮肤、血液和眼部等广泛的全身性中毒症状，白内障即是其中表现之一。病人行肾移植后全身中毒症状改善，眼部症状更显突出，而此时行白内障手术是可行的^[4]。手术的复明,对于促进尿毒症患者的身心健康意义极为重大。许多病人长期依靠血液透析维持生命^[5],出现白内障致盲后,生活质量极其低下,有些人甚至因此而轻生。现代内科治疗及监护技术的发展,眼科显微手术的进步,对于白内障手术复明的安全性及手术后的疗效有了可靠的保障。

1.施行手术的风险评估:尽管显微手术的损伤很小,但毕竟是要经历一次手术过程,尤其对高龄尿毒症患者来说,全身各器官功能均处于潜在危险状态，常伴有心脑血管疾病，应激能力很差,术中术后均有可能发生意外情况,有报道高血压患者白内障术后出现脑溢血并发症情况^[6]。此外肾功能不全也限制了药物的使用等,所以此类病人的手术,生命安全必须加倍关注。我们施行的白内障复明手术患者中， 22例[其中单肾2例]为慢性肾衰引起的尿毒症，3例为肾脏移植术后一年半肾脏失功出现的尿毒症，所有患者常规每周2次血透，在进行血液透吸后安全手术指征为：术前1-2天行血透治疗后检测肾功指标，尿素氮（Bun）《7.5mmol/L,肌酐（Cr）《130μmol/L，这种情况下可行白内障手术。

2.围术期必须注意的全身情况:

（1）术前准备要充分,尤其是心血管方面和情绪要处于平稳状态,对心率、血压、血糖的控制主要是稳定,有文献报道血压稳定在20/12kPa,血糖控制在8mmol/L以下较为安全^[7]，病人的心理安慰也很重要 ，给其以必要的信心和鼓舞^[8]，（2）术中监护极为重要,能确保手术安全及减轻心理负担,便于观察身体各项生理指标的变化,以做出及时的处理。（3）手术时间不宜过长,熟练的超乳手术尽管用时不多，但为减轻组织损伤，对于三级以上硬核不勉强使用超乳手术,可采用小切口手法碎核人工晶状体植入术，能有效地缩小手术切口，减少术后散光，减轻组织损伤，视力恢复快^[9]，尽最大可能防止出现角膜失代偿。（4）术后24-48小时内必须密切观察生命体征,使病人安全度过围术期。

 3、术中眼部应注意情况:

（1）麻醉:常规的白内障麻醉药量是安全可靠的。球周和球后麻醉仍是目前内眼手术的主流麻醉方式^[10]（2）因为肾功不好，术前不要采用甘露醇降眼压；有文献报道尿毒症患者做血透期间会出现眼压升高现象^[11],我们通过眼部麻醉后压迫眼球的方法,保持了术中稳定的眼内压,顺利完成了手术;（3）止血:由于有些尿毒症患者同时伴有贫血,术中渗血相对较多,所以止血尽可能彻底。（4）由于尿毒症患者角膜内皮功能普遍下降，所以尽量减少前房操做时间，减轻对角膜和虹膜的刺激。（5）慢性肾功能衰竭患者多合并严重的贫血、蛋白质营养不良，导致机体免疫力下降，加之白细胞趋化、吞噬和杀菌功能异常，容易造成继发感染^[12]，因此要做好眼部结膜囊消毒，避免出现眼内炎感染情况；（6）伤口闭合宜严密,避免伤口不愈合或其它情况出现。（7）进行各项操作时要严格执行无菌操作，动作要轻柔，点眼前将瓶口朝下挤掉第1滴药液，瓶口不可与眼球和睫毛接触，以免伤及眼球或污染眼液。用无菌纱布覆盖患眼，并给患者戴保护性眼罩，避免交叉感染及损伤。滴多种眼药时，要注意用药顺序及时间间隔，以达到最佳疗效^[13]。通过对25例(30只眼)尿毒症白内障患者施行手术复明的临床观察,认为此类病人的治疗是当前社会发展的需要，尿毒症白内障只要在术前认真地权衡手术的必要性、安全性,严格掌握手术适应证,选择适当的手术时机,制订合理的术前、术中、术后的用药方案及安全措施,注意手术中各个操作环节,可以取得满意的效果。

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6、李永波 王毅明 吴善君 倪雁栋，不同年龄白内障患者人工晶状体植入术与全身病关系，临床眼科杂志，2002，10（1）：6 4

7、俞淑华 刘兴芳 郭庆 刘文青，糖尿病患者白内障摘出人工晶状体植人疗效分析，临床眼科杂志，2001，9（5）：392

8、沈耀练 沈传侠 孙丽 孙芳，社会支持对尿毒症患者生活质量的影响，现代护理，2006,12（24）:2281

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12、胡月红 谢士芳 杨燕 房芳，1例高龄慢性肾功能衰竭并发右眼眶蜂窝组织炎、眼内炎患者的护理，实用临床医药杂志（护理版）2006,2(4):24-25

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王育文 陕西西安人 眼科副主任医师 宁波市第六医院眼科 邮编 315040 电话 0574-87801999

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