摘要 目的 探讨儿童先天性上睑下垂矫正前后角膜表面屈光力的变化。方法 采用计算机辅助的角膜地形图分析系统，对24例（41眼）年龄2.2到10岁的先天性上睑下垂患者进行术前及术后的角膜表面的形态和屈光力的检测，并进行对比分析。 结果 儿童先天性上睑下垂的角膜的形态表现为上方象限平坦、下方象限陡峭，角膜地形图上呈横向哑铃状或半球形，I-C值、SAI、SRI均较正常眼增高。术后的角膜下方象限陡度变小，角膜地形图转为横椭圆形，屈光力出现回退现象。术后的I-C值、SAI、SRI较术前在统计学上有显著差异性(p﹤0.05)。其中患者的年龄和肌力对术后的角膜表面屈光力改变存在明显影响。结论 早期矫正先天性上睑下垂可以改善角膜表面的不规则散光。
关键词 上睑下垂 矫正 角膜地形图 散光 先天性
先天性上睑下垂是儿童较为常见的眼病，通过手术矫正不仅改善其外观，对于儿童患者的视觉正常发育也有着十分重要的帮助作用。我们发现，儿童先天性上睑下垂除了眼睑本身阻挡产生影响外，下垂眼睑对角膜的压迫而导致角膜表面曲率异常改变，产生的不规则散光对正常视觉发育也有一定的影响。本研究通过对24例（41 眼）儿童先天性上睑下垂矫正前后角膜地形图的检测，来分析角膜表面曲率的改变情况。兹报告如下。
材料与方法
1. 对象
经临床确诊的儿童先天性上睑下垂患者，共计24人41眼。其中双侧者17人、单侧者7人；患者年龄为2.2—10周岁，平均7.3岁。男性为16例、女性为8例。术前视力为0.15—1.0，平均为0.53。
上睑下垂术前检查：下垂量为2.5—6.5 mm, 平均为3.64±0.31 mm；肌力为0.5—4.0 mm，平均为1.8±0.42 mm。本组有关儿童先天上睑下垂的年龄分布、肌力及下垂量统计情况见附表1。所有患儿排除角膜、晶体等眼部其它器质性病变。
2. 方法
患眼均于术前及术后三个月行角膜地形图检测，采用计算机辅助的角膜地形图分析系统（CTK-922 COMPUTED ANATORMY INS.）。通过25环角膜镜头对角膜进行摄影，再通过计算机图象数字化处理，转化为角膜曲率半径，并采用不同颜色表示（红色为高曲光度区、蓝色为低曲光度区域）进行参数分析。
操作方法：将患眼轻轻提起并固定于上眶骨骨缘。每眼成像三次，取其最佳彩象作为分析对象，记录角膜3mm、5mm、7mm光学区的角膜曲光力。以角膜顶点为中心，在角膜垂直轴上距角膜中心为3mm、5mm及7mm的圆周上，以相同间隔（30度）各取5个点的曲率值，进行平均后求得上下方角膜曲率的差值（I-S值），同时记录角膜表面对称指数（Surface Asmmetry Index SAI）及角膜表面规则指数（Surface Regularity Index SRI）。
3. 手术方法
患眼均采用利用额肌的异体阔筋膜悬吊手术方法。术后上睑缘矫正高度为上方角膜缘或角膜缘下1mm以内。早期存在有轻度的眼睑闭合不全，外观满意。
结 果
1. 绝对等级图比较
本组患眼术前的角膜地形图大多表现为：角膜中央水平径线的上侧象限角膜比较扁平，
下方象限则表现为局部性陡峭，故而呈现出明显不对称的哑铃形状或半球形状。色泽显示为下方角膜象限的地图色泽接近或呈红色，上方呈蓝或浅蓝色。术后三个月的角膜地形等级图较术前有所改变：上半象限扁平度改善，上方的蓝色深度变浅；尤其是下半象限的局部陡峭程度改善明显，色泽上大多向浅红或橙黄色转变。从角膜地形图的形状来看：有20眼由近似横向哑铃状转化为近似椭圆形；有9眼从术前的半球形状转化为哑铃形或椭圆形状；有5眼由术前的上述形状变为不规则形。另外7眼的形状改变不太明显。
2. 参数值比较
术前患眼角膜的垂直轴上，距角膜中心点直径分别为3 mm、5 mm、7 mm环上的平均角膜屈光力比较结果显示，下方象限角膜的屈光力要明显高于上方屈光力，其中以5MM直径以外变化明显加大，7MM处最显著；术后三个月角膜上述轴线上的下方屈光力呈现降低趋势。I-C值差缩小，其中5MM以外的差值缩小尤著；SAI和SRI均有较明显的改变。上述参数在5 mm以外，经卡方检验，术前后之间在统计学上有显著性差异（P﹤0.05）。统计结果见附表2。
讨 论
角膜地形图具有获取信息量大、精确度高、误差小、直观性强并且易于建立数学模型的特点，因此在角膜形态分析和定量测定方面具有无可比拟的优势。角膜地形图提供的资料主要有精确测量角膜中央曲率、总曲率、择点平均曲率，确定角膜顶点位置和偏心程度，判断周边部角膜的散光范围和规则与否。同时，通过比较角膜上下部分的曲率可以获得进一步的参数资料。以上的各项精确测量值及其分析为临床的检查和诊断提供了可靠的依据，从中可发现角膜曲率计和其他方法以往不能发现的细微变化信息。
儿童先天性上睑下垂，由于提上睑肌的无力，造成上眼睑长期压迫于眼球表面，久而久之会影响角膜曲率的改变，从而造成上眼睑压迫区的角膜变得平坦，未压迫区域的周边部相应陡峭，整个角膜的屈光力发生异常。角膜地形图上出现较为特征性的不对称改变，即角膜曲率环上下方与上方的屈光度差值变大，且越接近下方差值越明显。用色彩图像表示愈近下方颜色愈显红色。
本组的资料显示SAI和SRI值均高于正常眼[ 1 ]。前者反映角膜表面每个投射环上屈光力的不同，后者则表示角膜中央区屈光力的局部波动，二者值的升高预示着矫正视力的降低。关于上睑下垂造成SRI的异常增高，除了上眼睑因无力而直接压迫作用造成角膜 中央区局部表面屈光力改变外，也可能与角膜在长期压迫下产生继发性的角膜异常发育有关[ 2 3 ] ，这也就是临床上患中、重度先天性上睑下垂的儿童，其伴有的散光常常矫正不理想、弱视恢复较困难的可能原因之一。
尽管先天性上睑下垂因上眼睑的压迫及继发性作用造成角膜屈光力的异常改变，但是研究证明，人在出生后的一段时期内，角膜仍有继续生长发育趋势。据报道，角膜曲率在3周岁后其发育接近成人水平，但角膜的变平直到青春期才完全固定[ 4 5 ]。这给我们通过早期对先天性上睑下垂的矫正，去除上眼睑对的异常压迫，来达到改善角膜不规则曲率提供了可能。本组病例通过对41眼中重度儿童先天性上睑下垂矫正前后角膜地形图的分析也证明了这一点，上睑下垂矫正后的三个月角膜地形图产生变化，角膜上下象限色泽差缩小，尤其下方的红色明显变淡或转橙色，上方的平坦部也有一定的变化；角膜中央区的不规则色泽趋向一致。从参数上看，SAI由术前的0.64±0.53D降为0.43±0.39D, SRI也由术前0.88±0.61D降至0.64±0.49D，差值均有明显的差异性。从本组的临床资料分析中我们也发现，患者的矫正年龄和术前的上睑的肌力对术后的角膜表面的屈光力影响较大。也即年龄愈小、术前肌力愈差，则术后角膜表面的曲率改变愈明显。而上睑下垂的程度对术后的角膜曲率影响较小。
如上所述，中重度先天性上睑下垂造成婴幼及儿童的视觉发育受阻，并导致弱视是不言而喻的。这除了下垂的眼睑遮及瞳孔产生视觉剥夺外，也与因上睑的长期过度压迫作用，改变了角膜的表面形状而形成不规则散光有关。但也有报导认为，角膜表面形态可能不是视功能状态好与坏的预测指标[ 6 7 ]。我们认为，视觉功能状况受到诸多复杂的变化因素的影响。尤其是对于生长发育阶段的儿童而言，包括该年龄时期本身存在着发育性正视化的趋势，对于先天性上睑下垂患儿亦然。因此不能用单纯的视觉功能来衡量角膜表面不规则散光改善的临床意义，故而我们在本组的资料未作视觉功能方面的专门统计。但是从本组的资料分析来看，中重度儿童先天性上睑下垂矫正术后角膜曲率形状的改变，为我们进一步研究探讨先天性上睑下垂对视觉发育的影响提供了较有价值的依据。
ABSTRACT
Corneal topography analysis before and after correction of congenital ptosis in children. Yuan jian-shu, et al. Zhejian University Medical College， Hangzhou 310031
Objective To explore the refractive changes in the surface of cornea before and after correction of congenital ptosis in children. Methods With the computer assisted photokeratography, we map the cornea of 41 eyes in children with congenital ptosis before and after operation three months . It were divided into two groups, and contrasted two groups within the surface shape and curvature of cornea. Results This study showed that the upper part of the cornea in ptosis cases was flattening and the lower part was steepening. The maps appeared dumbbell and hemisphere in the corneal topography. The I-C data, SAI and SRI of cases` cornea wre higher than of normal cornea. After three months post-operation, the lower part of the cornea was flattened , and its maps became horizontal-ellipse in shape. Compared with pre-operation the I-C data, SAI and SRI of the cornea were statistical significance (p﹤0.05). It indicated that the curvature of the surface of cornea was decreased. Conclusion Early correction of congenital ptosis can reduce irregular corneal surface astigmatism.
Key words Corneal topography Ptosis Correction Congenital Astigmatism.
参考文献
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